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Bilan gratuit

Mon poids, ma taille, ma silhouette
- Poids
- Taille
- Date de naissance
- Sexe
  Homme
  
  Femme
- Vos rondeurs sont plutôt
  Aux hanches
  
  Aux cuisses
  
  Au visage
  
  Au cou
  
  A la poitrine
  
  A la taille
- Votre silhouette est :
  ronde et homogène
  
  trop fine et homogène
  
  fine en haut, ronde en bas
  
  ronde en haut, fine en bas
- Poids maximum atteint
- Poids minimum atteint
Mon bilan
- Avez vous déjà réalisé des régimes ?
  si oui lesquels et quels ont été les résultats de ces régimes.
- Mes motivations
  Quels sont vos motivations aujourd’hui ?
- Ma santé
  Quels sont vos problèmes de santé éventuels
- Etes vous soutenu(e) par votre entourage ?
  oui
  
  non
Mon alimentation
- Nombre de repas par jour
  1
  
  2
  
  3
  
  4
  
  5
  
  6 et +
- Mangez-vous à heure fixe ?
  oui
  
  non
- Grignotez-vous ?
  oui
  
  non
- Aimez vous cuisiner ?
  Non, pas du tout
  
  De temps en temps
  
  Assez souvent
  
  Toujours
- Le restaurant c’est ?
  Jamais
  
  1/semaine
  
  1/mois
  
  1/an
- Les plats préparés
  Tous les jours
  
  3ou4 /semaine
  
  1/semaine
  
  1/quinzaine
  
  1/mois
  
  très rarement
- Votre alimentation est :
  Equilibrée
  
  Non équilibrée
Mes coordonnées
- Nom
- Prénom
- Rue
- Code Postal
- Ville
- Téléphone 1
- Téléphone 2
- E-mail
Vous contacter :
- En semaine :
  Matin
  
  Midi
  
  Après-midi
  
  Soir (après 18h)
- Week end
  Samedi
  
  Dimanche
  
  Matin
  
  Midi
  
  Après-midi
  
  Soir

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